Lungenembolie

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Klassifikation nach ICD-10
I26 Lungenembolie
O88 Embolie während der Gestationsperiode
O08.2 Embolie nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
ICD-10 online (WHO-Version 2016)

Eine Lungenembolie oder Lungenarterienembolie entsteht durch die Verstopfung eines Blutgefäßes in der Lunge, meistens mit einem Blutpfropfen (Blutgerinnsel), dem sogenannten Thrombus, und wird dann auch Lungenthrombembolie, pulmonale Thromboembolie oder Pulmonalarterienthrombembolie genannt, oder durch Gasbläschen, beispielsweise bei einem Tauchunfall.

Entstehung

Der die Lungenembolie auslösende Thrombus entsteht in bis zu 80 % aller Fälle in den tiefen Bein- oder Beckenvenen und gelangt über die untere Hohlvene, den rechten Vorhof und Ventrikel des Herzens in die Pulmonalarterie. Dort bleibt der Thrombus stecken und verschließt das Gefäß. Je größer der Thrombus, desto größer ist das nicht mehr durchblutete Areal oder die Lungenembolie. Oft handelt es sich um mehrere Thromben, die gleichzeitig oder auch in zeitlichem Abstand Lungengefäße ganz oder teilweise verstopfen. Auch können bei einem Patienten beide Lungenflügel betroffen sein. Es kann auch zu Fruchtwasserembolien unter der Geburt oder zu Fettembolien bei Brüchen der langen Röhrenknochen (z. B. Femur) kommen. Selbst Knochenmarks­embolien sind in der Lunge möglich. Auch können bei ärztlichen Maßnahmen oder Verletzungen direkt Luft oder andere Gase (beispielsweise CO2 im Rahmen einer Laparoskopie) ins venöse Gefäßsystem gelangen.

Die Lungenembolie gehört zu den am häufigsten übersehenen und falsch diagnostizierten Todesursachen.[1]

In Deutschland sterben jährlich zwischen 40.000 und 100.000 Menschen an einer Lungenembolie. Die Lungenembolie ist damit nach Herzinfarkt und Schlaganfall die dritthäufigste zum Tode führende Herz-Kreislauf-Erkrankung.[2]

Pathophysiologie

Der Embolus verstopft einen oder mehrere Äste der Lungenarterien. Dies wiegt umso schwerer, je größer der Innendurchmesser des betroffenen Gefäßes ist. Der Blutstau vor dem Thrombus führt zu einer mehr oder weniger starken Druckerhöhung im Lungenkreislauf (Pulmonale Hypertonie) und damit zur Belastung des rechten Teils des Herzens, wodurch es teilweise oder sogar ganz versagen kann. Versagt die rechte Herzhälfte nicht, so ist dennoch zumindest die Blutmenge vermindert, die die Lunge passieren und zur linken Herzhälfte gelangen kann. Die linke Herzhälfte kann jedoch nur soviel Blut weiterpumpen, wie bei ihr ankommt. Die Folge der herabgesetzten Fördermenge ist eine verminderte Sauerstoffversorgung der wichtigen Organe.[3] Es kann zum (kardiogenen) Schock kommen. In Abhängigkeit von der Ausdehnung kann es zu einem Sauerstoffmangel im Blut – einer Hypoxämie – kommen.

Eine besonders schwere Lungenembolie wird als fulminant bezeichnet. Führend in der Symptomatik ist hierbei das Versagen des rechten Herzens (Rechtsherzversagen), begleitet von einer schweren Hypoxämie.

Auch kleinere Lungenembolien können zu Rechtsherzproblemen führen. Hier ist die Drucksteigerung im kleinen Kreislauf nicht so schwerwiegend, die akute Überlebensrate der Patienten auch daher deutlich höher. Die Thromben werden in den meisten Fällen abgebaut und das Gefäßsystem dadurch wieder frei. Trotzdem kann sich im weiteren Verlauf bei einigen Patienten (vor allem mit immer wiederkehrenden kleineren Lungenembolien) ein chronischer Lungenhochdruck entwickeln. Es kann sich dann um eine CTEPH handeln.

Nachfolgend zum akuten Ereignis kann eine Infektion des nicht mehr ausreichend versorgten Lungengewebes zu einer sogenannten Infarktpneumonie führen. Das hinter dem Embolus gelegene Lungenareal kann insbesondere nach größerer Embolie mit Zerstörung eines Teils des bindegewebigen Lungengrundgerüstes infarzieren. Trotz der an sich hohen Regenerationskraft des Lungengewebes sterben dann ganze Bereiche dauerhaft ab. Übersteht dies der Organismus, entstehen funktionslose Narben. Bei Befall größerer Bereiche mit entsprechender Funktionseinbuße kommt es zu Kurzatmigkeit, reduzierter Belastbarkeit und oft dauerhaftem Husten. Die erleichterte Invasion von Keimen in das anfangs nekrotische, anschließend fibrotisch veränderte – und für Antibiotika weitgehend unzugängliche – narbige Gewebe führt auch später häufiger zu Lungenentzündungen. Die fibrotischen Umbauprozesse erhöhen geringfügig auch das Risiko für späteren Lungenkrebs. Es gibt eine hohe Rate der Spätkomplikationen, insbesondere bei erneuten Embolien.

Ursachen und Auslöser

Es gibt bestimmte Risikopatienten, die zu Thrombosen und damit zu Lungenembolien neigen.

Disponierende Faktoren sind in der Vorgeschichte des Patienten: Fraktur (Hüfte oder Bein), Hüft- oder Knie-Totalendoprothese, große Operation, Lungenerkrankung, Hormonersatztherapie, bösartiger Tumor, orale Kontrazeption, Schlaganfall, Schwangerschaft, Phase kurz nach der Geburt, vorangegangene venöse Embolie, Störung der Blutgerinnung, hohes Alter, hohe Homocysteinspiegel.

Bei entsprechender Prädisposition kann dann jede Immobilisierung, besonders der unteren Gliedmaßen, zum Auslöser werden, die durch Stase des Blutes das Anwachsen eines Thrombus (ähnlich „Kondensation“) begünstigen: Blutstauung bei lange angewinkeltem Knie, etwa bei langen Busfahrten oder beim Langstreckenfliegen, Reisethrombose, nach Brüchen und Verstauchungen sowie Bettlägerigkeit jeder Art.

Den Zeitpunkt des akuten Eintritts bestimmt dagegen erst das spätere Ablösen eines Thrombus und dessen Einschwemmen in die Lunge. Das geschieht typisch durch Mobilisierung nach dem Ruhen, also teilweise deutlich nach dem Aufstehen, beim Pressen (Stuhlgang) und anderen ersten körperlichen Anstrengungen danach. Ihnen allen ist die plötzliche Blutdruckänderung im venösen System mit einer Dilatation der Gefäße nach Inaktivität gemeinsam. (Quellen unter[4])

Symptomatik

Die Symptomatik ist sehr variabel und ist gekennzeichnet durch Symptome wie Husten, Herzschlag über 100/min in Ruhe (Tachykardie), hohe Atemfrequenz (Tachypnoe) mit Luftnot, Blut im Auswurf, Herzrhythmusstörungen, einseitige Beinschwellung und Schmerz in einem Bein. Weitere häufige Symptome sind thorakaler (evtl. atemabhängiger) Schmerz und Hypotonie bis hin zum Schock.
Eine ganz typische Symptomatik einer Lungenembolie ist eine akute Luftnot und/oder Schmerzen beim Einatmen bei bestehender tiefer Beinvenenthrombose.
Führt eine fulminante Lungenembolie zum Kreislaufstillstand, dann sind im Rahmen von Reanimationsmaßnahmen häufig gestaute Halsvenen (als Zeichen einer oberen Einflussstauung bei bestehendem „Vorwärtsversagen“ des Herzens) erkennbar.
Auch wird klassisch die sogenannte „Kranzzyanose“ (oder auch „schwedischer Kragen“) erkennbar: Bedingt durch zentrale Zyanose und obere Einflussstauung wirken der Hals und der Dekolleté-Bereich dunkel marmoriert.

Schweregradeinteilung

nach Grosser

Schweregrad I Schweregrad II Schweregrad III Schweregrad IV
Klinik diskret, in 80 % klinisch stumm Akute Dyspnoe, Tachypnoe, thorakaler Schmerz, Angst, Hämoptysen, Fieber, Pleuraerguss Zusätzlich Schocksymptomatik
Blutdruck normal evtl. leicht erniedrigt erniedrigt stark erniedrigt
Gefäßverschluss periphere Äste Segmentarterien PA-Ast oder mehrere Lappenarterien Ein PA-Ast und mehrere Lappenarterien

nach ESC (Europäische Gesellschaft für Kardiologie) 2008

Frühsterblichkeit
niedrig (< 1 %) mittel (3–15 %) hoch (> 15 %)
Schock oder Hypotonie nein nein ja (triggert Therapie)
RV-Dysfunktion nein nein/ja* möglich
Troponin erhöht nein nein/ja* möglich
*mind. eines der beiden Kriterien
Therapie frühe Entlassung Krankenhausbehandlung Thrombolyse oder Embolektomie

PESI

Der PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) ist ein Scoring-System zur Risikostratifizierung nicht-massiver Lungenembolien (systolischer Blutdruck > 90 mmHg). Anhand von 11 Punkten werden die Patienten in fünf Risikoklassen eingeteilt. Bei einer PESI-Risikoklasse von I oder II ist die Sterblichkeitsrate niedrig und eine ambulante Therapie kann in Erwägung gezogen werden.

Prädiktor Punkte
Alter Anzahl Jahre
Männliches Geschlecht 10
Krebs 30
Herzinsuffizienz 10
Puls ≥ 110/min 20
Systolischer Blutdruck < 100 mmHg 30
Atemfrequenz ≥ 30/min 20
Temperatur < 36 °C 20
Verminderter Bewusstseinszustand 60
Sauerstoffsättigung < 90 % 20
PESI-Risikoklasse Punkte
I ≤ 65
II 66 - 85
III 86 - 105
IV 106 - 125
V ≥ 125

Diagnostik

Lungenembolie mit Nachweis eines großen Thrombus innerhalb der rechten Pulmonalarterie

Bei klinischem Verdacht auf eine Lungenembolie, der sich nach sorgfältiger Anamnese und Hilfestellung durch den Wells-Score oder Geneva-Score ergibt, kann die Diagnose am schnellsten mit einer kontrastmittelverstärkten Computertomographie gesichert werden. Im konventionellen Röntgenbild gibt es zwar beschriebene Röntgenzeichen für eine Lungenembolie (Hampton hump, Westermark- und Fleishner-Zeichen), jedoch sind diese eher selten vorhanden und oft nicht eindeutig.

Eine Lungenembolie lässt sich laborchemisch bei unauffälligen Dimeren mit hoher Sicherheit ausschließen. Erhöhte D-Dimere lassen keine Aussage zu, da sie leicht falsch positiv werden. So sind die D-Dimere nach Operationen, Sport oder Unfällen oft erhöht.

Rechtsherzbelastungszeichen als indirekte Zeichen einer Lungenembolie lassen sich im EKG (sog. SIQIII-Typ) und in der Echokardiographie nachweisen. In der Blutgasanalyse zeigt sich ein vermindertes pO2 bei einem gleichzeitig verminderten pCO2 als Folge der Hyperventilation bei Hypoxämie.

Kleinere Embolien, die der CT entgehen könnten, lassen sich mittels Lungenszintigraphie nachweisen. Dieses Verfahren kommt jedoch wegen der geringen Verfügbarkeit und der im Verhältnis zu modernen CT langen Untersuchungsdauer seltener zum Einsatz. In vielen Fällen kann die Nuklearmedizin mit der Lungenperfusions- und -inhalationsszintigraphie allerdings einen wertvollen Beitrag zur Diagnose einer Lungenembolie leisten: Bei Patienten mit Kontrastmittelallergie, mit Überfunktion der Schilddrüse oder mit schlechten Nierenwerten (erhöhtes Kreatinin) kann eine Computertomographie mit Kontrastmittel nicht durchgeführt werden; in diesen Fällen kann die exakte Diagnose nur nuklearmedizinisch gestellt werden. Die Lungenperfusionszintigrafie zeigt auf, ob der in eine Vene applizierte radioaktive Tracer regelmäßig in beiden Lungen dargestellt wird oder ob es keilförmige Abschwächungen bis Defekte in der Lunge gibt, was Hinweis für eine Lungenembolie sein kann. Bei der Inhalationsszintigraphie wird der Tracer eingeatmet und anschließend verglichen, ob die Darstellungen beider Untersuchungen gleich sind (gleich: kein Hinweis auf Lungenembolie) oder ob ein Unterschied besteht (Unterschied zwischen Perfusions- und Inhalationsszintigraphie: Beweis für eine Lungenembolie).

Auch die Magnetresonanztomografie (MRT) bietet die Möglichkeit zur Diagnostik der Lungenembolie. Diese kommt jedoch bei der gegenwärtigen Verbreitung geeigneter Geräte nur selten mit dieser Fragestellung zum Einsatz.

Die früher häufig durchgeführte konventionelle Angiografie der Lungenstrombahn liefert gute Ergebnisse. Sie wird jedoch wegen des damit verbundenen technischen Aufwandes, der erheblichen Belastung des Patienten und des Risikos, das mit der Einführung eines Katheters in den Lungenkreislauf des Patienten verbunden ist, seltener durchgeführt.

Erschwert wird die Symptombeurteilung und Diagnostik oft, weil mehrere, auch kleine Thromben in zeitlichen Abständen beteiligt sein können. Eine Hilfe bei der Diagnostik ist der Wells-Score, ein Punktesystem für die Wahrscheinlichkeit einer Embolie, der gut mit dem Ergebnis des D-Dimer-Tests kombiniert werden kann.

Differentialdiagnose

Bei den Leitsymptomen einer schwerwiegenden Lungenembolie (Luftnot, Brustschmerz, Kreislaufinstabilität) kommt als Differentialdiagnose in erster Linie der Herzinfarkt in Frage, eventuell auch eine Lungenentzündung, ein Pneumothorax oder eine Aortendissektion.

Therapie

Erste Hilfe

Die Prognostizierung einer Lungenembolie für einen Ersthelfer ist meist recht schwierig und bedarf Vorwissen. Wenn man jedoch einen Verdacht auf eine solche hat, muss man als Ersthelfer schnell handeln. Maßnahmen die man als Ersthelfer setzen kann sind:

  • Sofort den Rettungsdienst über die Rufnummer 112 (in Europa) oder eine andere örtliche Notrufnummer alarmieren
  • Den Erkrankten mit erhöhtem Oberkörper lagern
  • Den Patienten beruhigen und zur ruhigen Atmung auffordern
  • Den Erkrankten keine körperliche Anstrengung vornehmen lassen
  • Für frische Luft sorgen und beengende Kleidungsstücke öffnen
  • Weiter allgemeine Maßnahmen im Rahmen der Ersten Hilfe[5]

Medizinische Maßnahmen

Eine Lungenembolie kann lebensbedrohlich sein. Kleine Lungenembolien bei stabilen Patienten können unter Umständen aber auch ambulant behandelt werden.

Neben der Sauerstoffzufuhr wird in jedem Fall eine Hemmung der Blutgerinnung (Antikoagulation) mit Heparin und nach Abklingen akuter Symptome zur Vermeidung erneuter Thrombosen danach längerzeitig eine Therapie mit Phenprocoumon oder Warfarin durchgeführt. Bei schweren Lungenembolien mit Schocksymptomen und beschriebener schwerer Rechtsherzbelastung sind Kreislaufstabilisierung und rasch „rekanalisierende“ Maßnahmen nötig. Neben einer Lysetherapie werden als akut lebensrettende Maßnahme dann kathetertechnische mechanische „Zertrümmerung“ von lokalisierten Thromben wie auch eine operative Entfernung (Embolektomie) zu erwägen sein. Bei der operativen Ausräumung des Embolie-Materials existieren Verfahren ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine und solche mit deren Einsatz. Gegebenenfalls erfolgt die Operation unter andauernder Wiederbelebung des Patienten als sogenannte Ultima Ratio (eine hochriskante, aber vielleicht lebensrettende Maßnahme).

Wenn eine künstliche Beatmung des Patienten wegen Sauerstoffmangels im Blut notwendig wird, sollte am Beatmungsgerät ein möglichst geringer Druck in der Ausatmungsphase (PEEP) sowie in der Einatmungsphase eingestellt werden. Ein zu hoher Beatmungsdruck würde den bereits durch die Lungenembolie belasteten rechten Teil des Herzens zusätzlich belasten.[6]

Die gerinnungshemmenden Stoffe müssen nach einer Lungenembolie für einige Monate, in manchen Fällen (bei bestimmten angeborenen Störungen des Gerinnungssystems sowie bei rezidivierenden Lungenembolien) lebenslang eingenommen werden, um erneute Thrombosen und Lungenembolien zu vermeiden.

Die beste Schutzmaßnahme ist die Thromboseprophylaxe, die vor allem bei bettlägerigen Patienten und postoperativ angewendet wird. Hierbei erhält der Patient ein gerinnungshemmendes Medikament (meist ein sogenanntes niedermolekulares Heparin) in das Unterhautfettgewebe gespritzt oder in Tablettenform verabreicht. Auch das Tragen von medizinischen Antithrombose-Strümpfen hat sich bewährt. Wichtig für die Prophylaxe ist auch eine frühe Mobilisation der Patienten.

Gesundheitsökonomie

Die Zahl der durch Lungenembolien verursachten Todesfälle innerhalb der Europäischen Union wird auf rund 370.000 jährlich geschätzt. Die geschätzten Kosten der Behandlung für durch tiefe Beinvenenthrombosen verursachte Lungenembolien werden auf rund drei Milliarden Euro europaweit geschätzt.[7]

Siehe auch

Literatur

Weblinks

Commons: Lungenembolie - Weitere Bilder oder Audiodateien zum Thema
 Wiktionary: Lungenembolie – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

Einzelnachweise

  1. ↑ nach: W. Huckenbeck (Institut für Rechtsmedizin, Universität Düsseldorf): Rechtsmedizinische Aspekte der Kausalkette Thrombose – Lungenembolie – Tod. In: Phlebologie. Heft 6 1998, ISSN 0939-978X, S. 181–209. (Zusammenfassung auf: Schattauer.de)
  2. ↑ Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin e. V.: Kampagne Risiko Thrombose. Berlin 2015,. [1]
  3. ↑ Lehrbuch Anatomie S. 190, Herbert Lippert, 4. Auflage, Verlag Urban & Schwarzenberg
  4. ↑ A. Rahimtoola, J. D. Bergin: Acute pulmonary embolism: an update on diagnosis and management. In: Current problems in cardiology. 2005 Feb;30(2), S. 61–114.
  5. ↑ Österreichisches Rotes Kreuz Generalsekretariat: Sanitätshilfe Ausbildung; 7. Auflage, Version März 2016; ISBN 978-3-902332-18-9
  6. ↑ Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). In: European Heart Journal. (2008), 29, S. 2276–2315 doi:10.1093/eurheartj/ehn310.
  7. ↑ Samuel Z. Goldhaber: Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism. In: Dan L. Longo, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, J. Larry Jameson: Harrisons's Principles of Internal Medicine. Band 2, New York 2012, S. 2170.
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